Se você ou um familiar precisa de um medicamento de alto custo para tratar uma doença grave (a exemplo dos medicamentos: Zolgensma, Nusinersena (Spinraza), Yescarta (tratamento Car T Cell) entre outros) e teve a cobertura negada pelo plano de saúde, saiba que essa prática pode ser ilegal.
Muitas operadoras recusam o fornecimento de remédios sob alegações infundadas, prejudicando o tratamento dos beneficiários.
Planos de Saúde Podem Negar Medicamentos de Alto Custo?
A negativa de cobertura de medicamentos, especialmente aqueles de alto custo, é uma das principais causas de processos contra planos de saúde. As operadoras costumam justificar essa recusa com base nos seguintes argumentos:
- medicamento não está no rol da ANS – Os planos de saúde frequentemente negam a cobertura sob a alegação de que o medicamento não consta da lista de procedimentos e tratamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- remédio é de uso domiciliar – Algumas operadoras alegam que apenas medicamentos administrados em ambiente hospitalar devem ser cobertos, inclusive os medicamentos antineoplásicos orais (e correlacionados) e a medicação assistida (home care).
- tratamento é experimental – Essa justificativa é também frequentemente utilizada de forma indevida para negar tratamentos com eficácia comprovada.
Essas recusas, no entanto, podem e devem ser contestadas judicialmente.
Decisões Judiciais a Favor do Paciente
A Justiça tem se posicionado favoravelmente aos consumidores, determinando que os planos de saúde, inclusive liminarmente, forneçam medicamentos de alto custo quando forem essenciais para o tratamento de doenças cobertas pelo contrato. Veja algumas decisões nesse sentido:
- Superior Tribunal de Justiça – EREsp 1.886.929 e EREsp 1889704: O STJ entende possível a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
- Superior Tribunal de Justiça – AgInt no REsp 1873491/RJ: É ilegal a exclusão e negativa do fornecimento, para tratamento domiciliar, de medicamentos antineoplásicos orais (e correlacionados) e a medicação assistida (home care).
- TJSP – Apelação 1169606-97.2023.8.26.0100: O rol da ANS representa referência básica de cobertura. Em situações específicas a cobertura há de ser autorizada, representando a negativa da operadora extrema desvantagem ao consumidor.
- Súmula 102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
- Súmula 95 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Como Garantir o Direito à Cobertura do Medicamento?
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento de alto custo, siga estes passos:
- Solicitação formal: Peça ao médico um relatório detalhado justificando tecnicamente a necessidade do medicamento e solicite a cobertura à operadora do plano de saúde.
- Guarde a negativa: Se o plano negar a cobertura, exija a justificativa por escrito.
- Busque ajuda jurídica: Um advogado especializado em direito da saúde pode ingressar com uma ação para garantir seu direito, muitas vezes conseguindo uma liminar para o fornecimento imediato do medicamento.
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